Une trithérapie fait gagner près de 2 ans de vie aux hommes dont le cancer de la prostate est déjà métastasé au diagnostic, s’ils supportent la chimiothérapie

Quand un cancer de la prostate est découvert alors qu’il a déjà essaimé dans les os ou les ganglions, le pronostic change d’échelle : la survie dépasse rarement quatre ans [3]. Les résultats présentés le 24 octobre 2026 au congrès de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO), à Madrid, montrent qu’un troisième médicament ajouté au traitement habituel repousse nettement cette limite. Dans l’essai de phase 3 PEACE-1, l’abiratérone, une hormonothérapie de nouvelle génération en comprimés, associée à l’hormonothérapie classique et à la chimiothérapie par docétaxel, fait gagner près de deux ans de survie médiane [1]. Reste à savoir à qui s’adresse cette trithérapie, et ce que l’Assurance maladie prend en charge aujourd’hui.

Cancer de la prostate métastasé : 6,2 ans de survie médiane avec la trithérapie, contre 4,4 ans

PEACE-1 est un essai académique, promu par Unicancer et coordonné par le Pr Karim Fizazi, directeur général du Centre Oscar Lambret à Lille [2]. Il a inclus 1 173 hommes dans sept pays européens, tous traités par hormonothérapie, avec ou sans docétaxel, puis répartis au hasard pour recevoir ou non de l’abiratérone (avec de la prednisone, un corticoïde) et, selon le tirage, une radiothérapie de la prostate [1][2]. Sa force tient à sa durée : les résultats présentés à l’ESMO portent sur un suivi médian de 7,7 ans, quand beaucoup d’essais s’arrêtent après quelques années [1].

Sur l’ensemble des participants, l’abiratérone réduit le risque de décès de 25 %, avec une survie médiane de 6,1 ans contre 4,6 ans sans elle [1]. Le chiffre qui a fait les titres concerne les 710 hommes qui recevaient déjà hormonothérapie et docétaxel. Chez eux, ajouter l’abiratérone fait passer la survie médiane de 4,4 à 6,2 ans, soit environ 22 mois de plus selon notre calcul, et réduit le risque de décès de 32 % [1]. La survie médiane est la durée au bout de laquelle la moitié des patients sont encore en vie : un repère de groupe, pas une promesse individuelle.

L’écart se creuse avec le temps. Huit ans après leur entrée dans l’essai, 40,3 % des hommes sous trithérapie étaient en vie, contre 27,1 % avec les deux traitements seuls [1]. Rapporté à 100 patients, cela fait environ 13 survivants de plus. « Il y a un gain de survie majeur, avec près de deux années de vie supplémentaires pour les patients recevant les trois traitements », résume Karim Fizazi dans le communiqué de l’ESMO (traduction S1N7ESE) [1]. Le bénéfice ne se limite pas à la durée de vie : selon l’oncologue, le risque de décès ou de progression du cancer est réduit de moitié et la survie sans progression est passée en une décennie d’un an à quatre ans [2].

Quels patients sont concernés : un cancer métastasé dès le diagnostic et encore sensible aux hormones

Cette trithérapie ne s’adresse pas à tous les cancers de la prostate. PEACE-1 n’a inclus que des hommes dont le cancer était métastatique d’emblée, c’est-à-dire déjà étendu à d’autres organes au moment du diagnostic, et hormonosensible [1]. Ce second terme signifie que la tumeur réagit encore à la baisse de la testostérone, l’hormone masculine qui alimente sa croissance : c’est le principe de l’hormonothérapie classique, appelée suppression androgénique. Un cancer localisé, détecté tôt, relève d’une tout autre prise en charge, et un cancer devenu résistant à l’hormonothérapie se situe à un stade plus tardif.

Concrètement, la trithérapie testée associe trois éléments :

• la suppression androgénique, qui fait chuter la testostérone ;
• le docétaxel, une chimiothérapie administrée en perfusion ;
• l’abiratérone, en comprimés pris en continu avec de la prednisone, qui bloque une enzyme nécessaire à la fabrication de la testostérone et des autres androgènes par l’organisme [1][7].

La présence du docétaxel fixe une limite pratique : seuls les hommes capables de supporter une chimiothérapie sont concernés. L’oncologue suisse Ursula Vogl, qui n’a pas participé à l’étude, rappelle que la décision d’ajouter le docétaxel dépend de l’âge, des autres maladies et des préférences du patient [1]. Elle souligne aussi un point que l’essai ne tranche pas : PEACE-1 n’a pas comparé la trithérapie à l’association plus légère d’une hormonothérapie classique et d’une hormonothérapie de nouvelle génération, sans chimiothérapie, qui reste une autre option [1].

L’étendue de la maladie compte moins qu’on aurait pu le penser. Au total, 57 % des participants avaient un cancer à « haut volume », c’est-à-dire avec de nombreuses métastases [1]. La HAS, reprenant les critères de l’Association française d’urologie, le définit par des métastases viscérales (dans un organe comme le foie ou le poumon) ou au moins quatre métastases osseuses dont une en dehors du bassin et de la colonne vertébrale [4]. Dans ces formes étendues, la survie médiane passe de 3,5 à 4,6 ans et presque deux fois plus d’hommes sont en vie à huit ans (38 % contre 20 %) [1]. Dans les formes à faible volume, elle passe de 6,2 à 7,8 ans, une différence qui n’est pas statistiquement significative à elle seule, mais l’effet de la trithérapie ne diffère pas significativement entre les deux groupes [1].

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En France, l’abiratérone est remboursée, mais pas dans cette association avec le docétaxel

L’abiratérone n’a rien d’un médicament nouveau. Commercialisée sous le nom de Zytiga, elle existe aussi sous d’autres noms, comme Abiratérone Sandoz ou Ibiron [5]. Dans le cancer métastatique hormonosensible, son autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne vise le cancer « à haut risque nouvellement diagnostiqué », en association avec l’hormonothérapie classique [6]. La HAS lui a reconnu en 2018 un service médical rendu important et un progrès thérapeutique modéré (ASMR III) par rapport à l’hormonothérapie seule, ce qui ouvre le remboursement [5]. Le « haut risque » correspond à au moins deux critères sur trois : au moins trois lésions osseuses, des métastases viscérales, ou une tumeur très agressive à l’analyse (score ISUP de 4 ou plus, l’équivalent d’un score de Gleason d’au moins 8) [4].

La trithérapie de PEACE-1, elle, sort de ce cadre. Le résumé des caractéristiques de Zytiga ne prévoit pas d’association avec le docétaxel [6]. Dans son avis de novembre 2023 sur un autre médicament, la HAS décrit l’abiratérone ajoutée au docétaxel et à l’hormonothérapie comme une option de première ligne « en utilisation hors AMM », réservée aux cancers métastatiques d’emblée chez des patients pouvant recevoir cette chimiothérapie, et note que les recommandations françaises préconisent cet ajout pour les formes à haut volume ou à haut risque [4].

Une autre trithérapie, en revanche, est pleinement autorisée. Le darolutamide (Nubeqa), commercialisé par Bayer, est la seule hormonothérapie de nouvelle génération dont l’AMM prévoit l’association au docétaxel [4]. La HAS a rendu en novembre 2023 un avis favorable à son remboursement dans cette indication, avec une ASMR III par rapport au docétaxel et à l’hormonothérapie seuls, sur la base de l’essai ARASENS, où le risque de décès baissait d’environ un tiers [4]. Elle précisait toutefois qu’en l’absence de comparaison directe, la place de cette association face aux autres options, dont l’abiratérone, ne pouvait pas être précisée [4]. Les données à huit ans de PEACE-1 ne changent pas ce statut administratif, mais elles donnent à l’abiratérone en trithérapie un recul que peu de traitements ont dans cette maladie.

Une tension artérielle à surveiller sous trithérapie

Karim Fizazi insiste sur la tolérance : il s’agit de « comprimés qui ont la bonne idée d’être bien tolérés » [3]. Le suivi long n’a pas fait apparaître de nouveau problème de sécurité, mais l’abiratérone a un effet connu sur la pression artérielle et le potassium [1]. Chez les hommes traités sans radiothérapie, une hypertension sévère (grades 3 et 4) a touché 21 % des patients sous trithérapie, contre 14 % sous double traitement, et une baisse importante du potassium 4 % contre 1 % [1]. C’est la raison pour laquelle la tension et les prises de sang font partie du suivi sous abiratérone.

Dernier argument avancé par les investigateurs en faveur d’un traitement précoce : parmi les hommes des groupes témoins dont le cancer a progressé, 86 % ont ensuite reçu un médicament de la même famille que l’abiratérone [1]. Autrement dit, la plupart des patients finissent par recevoir ce type d’hormonothérapie. PEACE-1 montre qu’ils vivent plus longtemps quand elle est ajoutée dès le départ, plutôt qu’au moment où la maladie progresse.