Cancer de la prostate : chez 3 709 patients français, le lutétium-177 confirme l’essai qui l’a fait rembourser, mais reste réservé aux formes avancées

Une radiothérapie qui s’injecte dans une veine et va chercher seule les cellules cancéreuses, jusque dans les os : c’est le principe du lutétium-177, commercialisé sous le nom de Pluvicto. Une étude publiée dans le Journal of Nuclear Medicine, relayée ce 26 octobre par Santé log, apporte le plus grand bilan au monde de son usage courant [1][2]. Entre décembre 2021 et avril 2025, 3 709 hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique ont reçu ce traitement dans 46 hôpitaux et centres de lutte contre le cancer en France, dans le cadre d’un programme d’accès précoce [2]. Coordonnée par le CHU de Nantes et l’Institut Bergonié de Bordeaux, et financée par le laboratoire Novartis, l’analyse retrouve des résultats proches de ceux de l’essai de phase 3 qui avait convaincu les autorités [1][2]. Elle éclaire aussi deux questions concrètes pour les patients : qui peut en bénéficier aujourd’hui, et comment lire les premières prises de sang.

Une radiothérapie interne qui suit une cible présente sur les cellules du cancer

Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme en France, avec près de 50 000 nouveaux cas par an [8]. La plupart évoluent lentement. Le lutétium-177 concerne l’autre bout du spectre : les cancers qui se sont étendus à d’autres organes et qui continuent de progresser malgré l’hormonothérapie, dits « résistants à la castration ».

Le médicament associe deux éléments. Une petite molécule se fixe sur le PSMA, une protéine présente en grande quantité à la surface des cellules du cancer de la prostate et de ses métastases, mille fois plus que sur les tissus sains selon le guide patient diffusé sous l’autorité de l’ANSM [6]. Elle transporte un atome radioactif, le lutétium-177, dont le rayonnement détruit la cellule sur laquelle il s’est accroché et touche peu les cellules voisines [6][7]. On parle de radiothérapie interne vectorisée. Le traitement se donne en perfusion, environ toutes les six semaines, jusqu’à six fois, dans un service de médecine nucléaire [6].

Il n’est indiqué que si la cible est là. Avant de le proposer, le médecin vérifie par un examen d’imagerie, le TEP-scan au PSMA, que les tumeurs portent bien cette protéine [2][6].

Ce que l’essai VISION avait montré : quatre mois de survie en plus

La référence reste l’essai VISION, une étude de phase 3 menée chez 581 hommes déjà traités par une hormonothérapie de nouvelle génération et par une chimiothérapie de la famille des taxanes [3]. Les uns ont reçu le lutétium-177 en plus du meilleur traitement standard, les autres le traitement standard seul. La survie médiane est passée de 11,3 à 15,3 mois, soit 4 mois de plus, et le temps avant une aggravation visible à l’imagerie de 3,4 à 8,7 mois [3]. Le traitement a aussi retardé la première complication osseuse douloureuse, de 6,8 à 11,5 mois en médiane [3].

C’est sur ces résultats que la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu son avis le 19 avril 2023 : un service médical rendu « important », qui justifie le remboursement, et un progrès jugé « modéré » par rapport aux traitements existants, le niveau III sur une échelle qui va de I (progrès majeur) à V (pas de progrès) [3]. Le gain se compte en mois, pas en guérison : à ce stade de la maladie, il s’agit de gagner du temps de vie et de retarder les complications.

En vie réelle, des patients plus âgés et plus traités, mais des résultats proches

Les essais cliniques sélectionnent leurs participants. Le programme français, lui, a soigné des malades tels qu’ils se présentent à l’hôpital. Ils avaient 73,8 ans en médiane, presque quatre ans de plus que dans VISION, et 5,4 % dépassaient 85 ans. Plus de la moitié avaient déjà reçu au moins deux hormonothérapies de nouvelle génération, et 41,3 % au moins deux chimiothérapies [2].

Malgré ce profil plus lourd, la maladie est restée sans aggravation visible à l’imagerie pendant 7,6 mois en médiane, contre 8,7 mois dans VISION [2]. Selon le taux de PSA, l’antigène prostatique suivi par prise de sang, la maladie a été stabilisée ou a reculé chez 82 % des patients [2]. Les plus de 75 ans en ont autant profité que les plus jeunes, et les hommes qui n’avaient reçu qu’une seule chimiothérapie ont gardé un peu plus longtemps une maladie stable (7,7 mois, contre 6,8 après deux) [2].

La comparaison a ses limites : l’étude décrit une cohorte sans groupe témoin, suivie 6,6 mois en médiane, et ne donne pas encore de chiffre de survie. Elle dit surtout que le bénéfice observé dans l’essai ne s’est pas évaporé une fois le traitement sorti du cadre très contrôlé de la recherche. Les auteurs relèvent aussi un glissement au fil des années : les médecins l’ont proposé à des patients de moins en moins lourdement traités, avec moins de métastases [2].

Un PSA qui monte après la première injection n’est pas forcément un échec

C’est l’enseignement le plus pratique de l’étude pour les patients et leurs proches. Chez un patient sur quatre (24,1 %), le PSA a augmenté après la première injection [2]. Une mauvaise nouvelle, en apparence. Pourtant, parmi ces 596 hommes, plus de la moitié ont ensuite vu leur PSA se stabiliser ou baisser lors des cures suivantes [2].

Les auteurs y voient un « effet flare », une poussée passagère liée à la réaction des os et à l’inflammation plutôt qu’à une vraie progression, déjà décrite avec ce traitement et d’autres. Leur message aux équipes est net : la progression ne doit pas être jugée sur le seul PSA entre la première et la deuxième injection, au risque d’arrêter trop tôt un traitement efficace [2]. Une hausse qui se confirme ensuite garde en revanche sa valeur d’alerte : chez les 209 patients dont le PSA a continué de monter, la maladie a progressé à l’imagerie au bout de 3,2 mois en médiane, contre 8,2 mois chez ceux dont le PSA a fini par baisser [2].

Fatigue, bouche sèche, prise de sang : ce que le traitement fait au quotidien

Dans VISION, les effets indésirables les plus fréquents ont été la fatigue (43,1 % des patients), la sécheresse de la bouche (38,8 %), les nausées (35,3 %) et l’anémie (31,8 %) [3]. Dans le programme français, 12,5 % des patients ont signalé au moins un effet indésirable attribué au traitement, le plus souvent une baisse des plaquettes ou des globules rouges. Seuls 5,7 % ont dû arrêter à cause d’un effet indésirable ; la plupart des arrêts étaient dus à la progression du cancer [2].

Le traitement étant radioactif, le guide patient demande quelques précautions après chaque injection [6] :

• boire beaucoup d’eau et uriner souvent pendant deux jours, pour éliminer le produit ;
• toujours s’asseoir aux toilettes et se laver les mains, pendant deux jours ;
• limiter les contacts à moins d’un mètre avec les autres pendant deux jours, avec les enfants et les femmes enceintes pendant sept jours ;
• dormir dans une pièce séparée trois jours, sept jours s’il s’agit d’enfants, quinze jours pour une femme enceinte ;
• laver son linge à part pendant sept jours, et utiliser un préservatif pendant tout le traitement et les quatorze semaines qui suivent la dernière dose.

Pour quels patients, et ce que paie l’Assurance maladie

En France, le lutétium-177 est autorisé et remboursé pour un profil précis [3][4] :

• un cancer de la prostate métastatique, qui progresse malgré la suppression des hormones masculines ;
• des tumeurs qui portent le PSMA, vérifié au TEP-scan ;
• un patient déjà traité par une hormonothérapie de nouvelle génération (abiratérone, enzalutamide, apalutamide…) et par une chimiothérapie par taxane.

La HAS le place donc en troisième ligne de traitement [3]. Après une prise en charge au titre de l’accès précoce à partir de juillet 2023, il est entré dans le droit commun : deux arrêtés publiés au Journal officiel du 29 avril 2025 l’inscrivent sur la liste des médicaments remboursés en plus du tarif d’hospitalisation [4]. Autrement dit, l’Assurance maladie le paie à l’hôpital en plus du séjour. Le tarif fixé est de 15 420 euros hors taxes par injection [5]. Pour six injections, cela représente 92 520 euros hors taxes ; pour quatre, le nombre médian reçu en France, 61 680 euros.

Plus tôt dans la maladie ? Les États-Unis ont dit oui, l’Europe pas encore

La suite se joue sur le moment du traitement. Aux États-Unis, l’Agence du médicament (FDA) l’a autorisé en mars 2025 avant la chimiothérapie, sur la foi de l’essai PSMAfore : chez 468 patients, l’aggravation à l’imagerie survenait en médiane après 9,3 mois, contre 5,6 mois avec un changement d’hormonothérapie [9]. En juillet 2026, elle l’a aussi autorisé dès le début de la maladie métastatique, quand le cancer répond encore aux hormones, avec un risque de progression ou de décès réduit de 28 % dans l’essai PSMAddition, selon Novartis [10].

L’Europe n’a pas suivi. Novartis a retiré le 23 mars 2026 sa demande d’utilisation avant la chimiothérapie. L’Agence européenne des médicaments (EMA) explique que son avis provisoire était défavorable : le traitement retardait bien l’aggravation du cancer, mais ne prolongeait pas la vie par rapport à une hormonothérapie, elle-même jugée peu adaptée comme comparaison à ce stade de la maladie [7]. En France, le lutétium-177 reste donc réservé aux hommes déjà passés par la chimiothérapie. Le programme d’accès précoce a déjà vu 134 d’entre eux recevoir une seconde série d’injections, sans nouveau signal de sécurité ; ce retraitement fera l’objet d’une publication à part, annoncent les auteurs [2].